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病历可以更改吗

发表时间：2024-07-30 09:32:36 来源：网友投稿

卫生部病历书写基本规范（卫医政发【2010】11号）是这样子规定的：已完成录入打印并签名的病历不得修改。

第四章打印病历内容及要求

第三十一条打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。

第三十二条医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。

第三十三条打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。

“电子病历”需打印出来的，实际意义是非真正的电子病历，规范的称谓应是“信息系统打印病历”。因为真正意义上的电子病历是需要有“电子签名”（固化时间戳，要有防伪及CAA等认证，在2013年国家卫计委承认的只有六家，现在情况没具体调查），所以说，凡是仍需要打印出来手签的，实际意义是打印手签病历才具法律效力，后台的信息系统生成病历是无法律效力的。

上述观点明确了，这个问题就好作答。我们利用信息系统完成病历，即理论上，信息系统内的编辑生成病历与打印出来病历应一致。

无论在院运行的病历还是出院的终末病历只要时限内（在院的按相关病历书写时限；出院的正常患者出院3天，死亡病历7天）均可以在信息系统下修改，再重新打印。

如果超过时限才发现打印出来的病历有瑕疵，则明确打印手签病历是法律效力文书，只要按纸质病历书写规范要求，手动规范修改即可，不能再修改信息系统内的电子内容。否则时限外修改均有后台痕迹，容易造成篡改病历的隐患。

最后篡改病历是违法行为。

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