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医疗服务协议书模板

发表时间:2024-10-26 01:39:38 来源:网友投稿

医疗服务协议书模板:

一、协议双方

甲方:患者(姓名、性别、年龄、住址) 乙方:医疗机构(名称、地址、联系电话)

二、服务内容

乙方为甲方提供全面、专业的医疗服务,包括诊断、治疗、康复等。

甲方应遵守医疗机构的规章制度,积极配合治疗。

三、费用及支付方式

甲方应按照医疗机构的收费标准支付相关费用。

甲方可选择以下支付方式:现金、银行转账、医保报销等。

四、保密条款

乙方应对甲方的个人信息、病情及治疗过程进行保密。

五、违约责任

甲方未按时支付医疗费用,乙方有权要求甲方支付滞纳金。

甲方违反医疗机构的规章制度,造成不良后果,甲方应承担相应责任。

乙方违反保密条款,泄露甲方个人信息,乙方应承担相应责任。

六、争议解决

双方在履行本协议过程中发生争议,应友好协商解决;协商不成的,可依法向有管辖权的人民法院提起诉讼。

七、协议生效

本协议自双方签字(或盖章)之日起生效,有效期为____年。

甲方(签名):____ 乙方(盖章):____ 签订日期:__年月__日

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