医药费鉴定申请书模板
发表时间：2024-10-27 06:38:03
来源：网友投稿
医药费鉴定申请书模板：
【医药费鉴定申请书】
申请人：____
被鉴定人：____
鉴定机构：____
一、被鉴定人基本情况
姓名：____
性别：____
年龄：____
住址：____
二、鉴定事由
因____疾病（或损伤），被鉴定人在____医院（或诊所）进行治疗，产生医药费用____元。
三、鉴定要求
对被鉴定人的病情进行鉴定，明确诊断结果；
对产生的医药费用进行鉴定，确认合理性和真实性；
提供书面鉴定报告。
四、提交材料
被鉴定人身份证复印件；
病历资料；
医疗费用清单；
其他相关证明材料。
五、联系方式
申请人：____
联系电话：____
电子邮箱：____
特此申请请予审批。
申请人：（签名）
年 月 日
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