口腔医疗纠纷退款协议书
发表时间：2024-10-27 11:50:58
来源：网友投稿
本退款协议书由甲方（患者）与乙方（口腔医疗机构）签订。甲方因在乙方处接受口腔医疗服务后，对服务结果不满意，双方经协商一致，达成以下退款协议：
一、甲方因对乙方提供的口腔医疗服务结果不满意，要求退还部分或全部治疗费用。
二、乙方同意按照以下方式退还甲方费用：
退还甲方已支付的治疗费用人民币XX元。
乙方将甲方病历资料进行封存，待甲方满意后再进行后续治疗。
三、退款时间为签订协议之日起XX个工作日内。
四、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字（或盖章）之日起生效。
五、本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。如协商不成任何一方均可向人民法院提起诉讼。
甲方（患者）：____ 乙方（口腔医疗机构）：____ 签订日期：____
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