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人身保护令申请书样书

发表时间：2024-10-27 16:49:40 来源：网友投稿

人身保护令申请书样书如下：

[姓名] [性别] [年龄] [身份证号码] [住址]

申请人因遭受[施暴者姓名]的暴力侵害，特向贵机关申请发出人身保护令。

一、事实与理由：

我与[施暴者姓名]于[具体时间]相识，后发展成恋爱关系。

[施暴者姓名]在交往过程中，多次对我进行言语侮辱、殴打、恐吓等暴力行为。

[详细描述暴力行为及具体时间、地点、后果等]。

[施暴者姓名]的行为已严重侵害我的身心健康，给我带来极大的心理阴影。

二、请求事项：

贵机关依法对我与[施暴者姓名]的人身保护令申请进行审查。

请贵机关依法对[施暴者姓名]发出人身保护令，禁止其侵害我的人身安全。

请贵机关依法对[施暴者姓名]进行必要的法律制裁。

申请人： [签名] [日期]

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