医疗报销申请书格式
发表时间：2024-10-28 00:19:20
来源：网友投稿
医疗报销申请书格式如下：
一、标题：医疗报销申请书
二、申请人信息：
姓名：
身份证号码：
联系电话：
部门或科室：
三、报销事由：
疾病名称：
治疗地点：
治疗时间：
医疗费用总额：
四、报销明细：
药品费用：
检查费用：
治疗费用：
其他费用：
五、报销金额：
自付部分：
报销部分：
六、附件：
医疗诊断证明：
医疗费用收据：
其他相关证明材料：
七、申请人签名：
八、申请日期：
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