医疗报销申请书范本
发表时间：2024-10-28 02:49:32
来源：网友投稿
医疗报销申请书
申请人：[姓名] 身份证号码：[身份证号码] 联系方式：[电话号码] 申请日期：[年月日]
尊敬的报销审核部门：
我因[疾病/受伤原因]，于[就诊日期]在[医院名称]就诊，并接受了相应的治疗。现将医疗费用如下：
门诊挂号费：[金额]
诊疗费：[金额]
药费：[金额]
检查费：[金额]
治疗费：[金额]
其他费用：[金额]
总计：[总金额]
附上相关医疗费用凭证，包括但不限于病历、处方、检查报告、发票等。请贵部门予以审核，并尽快办理报销手续。特此申请。
附件：
医院病历
门诊病历
处方单
检查报告单
发票
申请人签名：[签名] 日期：[年月日]
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