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工伤赔偿协议书格式

发表时间:2024-12-01 23:31:48 来源:网友投稿

工伤赔偿协议书格式如下:

一、协议双方

甲方(受伤员工):[姓名]、[性别]、[身份证号码]、[工作单位]

乙方(用人单位):[单位名称]、[法定代表人姓名]

二、事故经过

甲方在工作中(具体工作内容)不幸受伤,经过[医疗机构名称]诊断,诊断为[受伤部位及损伤情况]。

三、赔偿项目及金额

甲方医疗费:人民币[金额]元。

甲方误工费:按照国家规定及实际情况,甲方误工费共计人民币[金额]元。

甲方一次性伤残补助金:根据伤残等级,甲方一次性伤残补助金共计人民币[金额]元。

甲方护理费:根据实际情况,甲方护理费共计人民币[金额]元。

甲方其他损失赔偿:[具体项目及金额]。

四、支付方式及期限

乙方应在协议签订后[天数]内,一次性支付甲方上述赔偿款项。

甲方应提供相关证明材料,乙方在收到材料后[天数]内完成支付。

五、协议解除及争议解决

本协议签订后,双方应严格遵守协议约定,不得擅自解除。

如双方在履行协议过程中发生争议,应友好协商解决;协商不成的,可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。

六、其他约定

[其他双方协商一致的事项]

本协议一式两份,甲乙双方各执一份,自双方签字(或盖章)之日起生效。

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