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医疗药费报销申请书

发表时间：2024-12-03 20:32:09 来源：网友投稿

医疗药费报销申请书

尊敬的报销部门：

您好！我是[您的姓名]，因[疾病名称]于[就诊日期]在[就诊医院名称]就诊，根据医生诊断，我需要支付医疗费用共计[金额]元。现将以下医疗费用清单及相关证明材料提交给您，恳请予以报销。

医疗费用清单：

门诊挂号费：[金额]元

药费：[金额]元

检查费：[金额]元

治疗费：[金额]元

其他费用：[金额]元

附上以下证明材料：

医院出具的诊断证明

门诊病历

药品处方单

检查报告单

支付凭证

特此申请感谢您的审阅与支持！

申请人：[您的姓名] 联系方式：[您的电话号码] 申请日期：[申请日期]

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