工伤劳动仲裁申请书常用版样书

发表时间：2024-12-05 06:05:37 来源：网友投稿

工伤劳动仲裁申请书通常包括以下内容：

标题：写明“工伤劳动仲裁申请书”。

申请人和被申请人基本信息：包括姓名、性别、年龄、身份证号码、工作单位、地址、联系电话等。

事实与理由：简要描述工伤事故发生的时间、地点、原因、经过以及造成的伤害程度。

请求事项：明确要求被申请人承担的责任，如赔偿医疗费、误工费、护理费、交通费等。

证据清单：列出支持自己主张的证据材料。

申请人签名或盖章。

以下是一个简单的工伤劳动仲裁申请书版样：

工伤劳动仲裁申请书

申请人：张三，男，30岁，身份证号码：123456789012345678，某公司员工，地址：某市某区某路某号，联系电话：138xxxx5678。

被申请人：某公司，地址：某市某区某路某号。

事实与理由：

2024年3月15日，申请人张三在某公司工作期间，因公司设备故障导致其右手受伤，经医院诊断为骨折。申请人认为此次事故属于工伤，要求被申请人承担以下责任：

赔偿医疗费、误工费、护理费、交通费等共计人民币3万元。

被申请人应按照国家规定，为申请人缴纳工伤保险。

证据清单：

医院诊断证明书。

工伤认定申请表。

申请人工作期间与公司签订的劳动合同。

工伤事故现场照片。

证人证言。

请求事项：

请求仲裁委员会认定被申请人的行为构成工伤。

请求被申请人承担上述赔偿费用。

申请人：张三

日期：2024年4月15日

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