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工伤赔偿起诉状样本

发表时间:2024-12-07 16:47:13 来源:网友投稿

工伤赔偿起诉状

原告:[姓名],[性别],[出生年月],[民族],[身份证号码],[住址]。

被告:[单位名称]。

案由:工伤赔偿。

一、诉讼请求

判令被告支付原告因工伤事故造成的医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费等各项费用共计人民币[金额]元。

判令被告赔偿原告因工伤事故造成的伤残等级鉴定费、鉴定期间工资等费用共计人民币[金额]元。

判令被告承担本案诉讼费用。

二、事实与理由

原告于[时间]在被告单位工作期间,因[事故原因]导致受伤,经诊断,原告患有[疾病名称]。

原告已向被告单位提出工伤认定申请,被告单位未在规定时间内提出异议。

原告已向被告单位提出赔偿请求,但被告单位拒绝支付。

原告的合法权益受到侵害,故依法向贵院提起诉讼,请求依法判决。

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