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人身意外伤害仲裁申请书模板

发表时间:2024-12-14 09:21:49 来源:网友投稿

人身意外伤害仲裁申请书模板:

一、标题 【申请人姓名】与【被申请人姓名】人身意外伤害仲裁申请书

二、申请人基本信息

姓名:【申请人姓名】

性别:【申请人性别】

年龄:【申请人年龄】

身份证号:【申请人身份证号】

联系电话:【申请人电话】

三、被申请人基本信息

姓名:【被申请人姓名】

性别:【被申请人性别】

年龄:【被申请人年龄】

身份证号:【被申请人身份证号】

联系电话:【被申请人电话】

四、仲裁请求

请求仲裁委员会判定被申请人承担本次事故的全部责任。

请求仲裁委员会判决被申请人赔偿申请人【金额】元人民币。

请求仲裁委员会判决被申请人承担本案仲裁费用。

五、事实与理由

事故经过:【详细描述事故发生的时间、地点、经过】。

事故原因:【分析事故发生的原因,如被申请人的过错等】。

申请人损失:【列举申请人因事故造成的损失,如医疗费、误工费等】。

六、证据材料

事故现场照片。

医疗诊断证明。

误工证明。

其他相关证据。

七、申请人签名 【申请人姓名】 【日期】

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