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中医专业病历怎么写

发表时间：2025-04-05 10:02:11 来源：网友投稿

中医专业病历的撰写需要注意以下几个方面：

基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、住址、联系方式等。

主诉：简要描述患者的主要症状和发病时间。

现病史：详细记录患者发病的经过，包括发病时间、症状、诱因、病情变化等。

既往史：包括患者既往的疾病、手术、外伤、药物过敏史等。

体质辨证：根据中医理论，分析患者的体质类型、病因、病机等。

诊断：根据中医理论，明确疾病的诊断。

治疗方案：包括中药处方、针灸、推拿、食疗等治疗方法。

预后：根据病情，预测患者的康复情况。

随访：记录患者的治疗效果和病情变化。

签名：医生、护士、患者签名。

例如：患者张三，男，45岁，住址：某市某区某路某号。主诉：近日出现右侧肢体麻木、乏力，伴头晕，发作性加重，持续约半小时。现病史：患者于一个月前无明显诱因出现右侧肢体麻木、乏力，伴头晕，发作性加重，持续约半小时。既往史：无特殊。体质辨证：患者属气虚血瘀型。诊断：中风（气虚血瘀证）。治疗方案：中药处方、针灸、推拿。随访：患者病情有所好转。

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