感冒病历怎么写专业

发表时间：2025-04-05 20:16:03 来源：网友投稿

感冒病历一般包括以下内容：

一般情况：姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。

主诉：简要描述患者的主要症状，如咳嗽、流涕、发热等。

现病史：详细记录患者发病的时间、地点、病程、病情变化等。

既往史：包括患者过去的健康状况、过敏史、手术史等。

体检：记录患者的体温、血压、心率等生命体征，以及相关部位的体格检查结果。

辅助检查：如血常规、胸部X光等检查结果。

诊断：根据病史、体检和辅助检查结果，明确诊断。

治疗方案：包括药物治疗、饮食调理、休息等。

随访：记录患者的病情变化和治疗反应。

病历书写时应注意条理清晰、重点突出，以便于医生对病情进行评估和处理。以下是一个感冒病历的示例：

患者：张三，男，25岁，公司职员，电话：138xxxx5678。

主诉：咳嗽、流涕、发热3天。

现病史：患者于3天前出现咳嗽、流涕、发热，伴头痛、乏力。未就诊症状逐渐加重。

既往史：无特殊病史。

体检：体温38.5℃，脉搏96次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。

辅助检查：血常规：白细胞计数10.2×10^9/L，中性粒细胞比例0.85。

诊断：急性上呼吸道感染。

治疗方案：口服解热镇痛药、抗病毒药物，休息，多饮水。

随访：患者服药后体温降至正常，咳嗽、流涕症状明显好转。继续用药观察。

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