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病历专业用语怎么写

发表时间：2025-04-05 23:03:08 来源：网友投稿

病历专业用语写作要点如下：

主体清晰：病历应明确记录患者的姓名、性别、年龄、就诊日期、主诉、现病史、既往史、家族史等基本信息。

专科特点：根据患者就诊科室，详细记录专科检查结果，如心、肺、肝、肾等功能检测数据。

诊断明确：根据症状、体征、检查结果，给出明确诊断，如高血压、糖尿病、冠心病等。

治疗方案：详细记录治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、中医治疗等。

随访记录：记录患者治疗过程中的病情变化、治疗效果及调整治疗方案。

通俗易懂：尽量使用简单易懂的语言，避免使用过于专业化的术语。

例如一位患有高血压的患者病历可以这样写：

患者姓名：张三性别：男年龄：45岁就诊日期：2021年9月1日主诉：头晕、头痛3个月现病史：患者3个月前出现头晕、头痛，无恶心、呕吐，无意识丧失，无肢体活动障碍。既往史：高血压病史5年，规律服用降压药。专科检查：血压150/95mmHg，心率80次/分，神经系统查体无异常。诊断：高血压病2级治疗方案：调整降压药物，监测血压变化。

以上病历记录了患者的基本信息、病史、检查结果、诊断和治疗方案，既专业又通俗易懂。

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