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护理专业实践记录怎么写

发表时间：2025-04-06 09:44:26 来源：网友投稿

护理专业实践记录主要包括以下内容：

患者基本信息：姓名、年龄、性别、入院日期等。

病情描述：患者主诉、现病史、既往史、家族史等。

诊疗措施：医嘱、护理措施、药物治疗、心理护理等。

护理评估：生命体征、心理状态、疼痛程度等。

护理记录：病情变化、护理措施执行情况、患者反馈等。

护理问题：存在的问题、原因分析、改进措施等。

例如：

患者张三男，45岁，因急性阑尾炎入院。入院时生命体征平稳，体温37.5℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。主诉右下腹疼痛，加剧。护理措施：给予患者半卧位，禁食水，遵医嘱给予抗生素治疗。护理评估：患者疼痛程度为3/10，心理状态良好。护理记录：患者疼痛明显减轻，未发生并发症。护理问题：患者饮食受限，需加强营养支持。改进措施：给予患者高蛋白、高热量、易消化的半流质饮食。

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