口腔专业完整病历怎么写
发表时间：2025-04-06 12:59:45
来源：网友投稿
口腔专业完整病历书写主要包括以下部分：
病历首页：包括患者基本信息、就诊科室、就诊日期等。
主诉：简要描述患者就诊时的主要症状和不适。
现病史：详细记录患者口腔问题的发生、发展过程，包括疼痛、出血、肿胀、功能障碍等。
既往史：询问患者是否有口腔疾病史、全身性疾病史等。
家族史：了解患者家族中是否有类似口腔疾病者。
体格检查：记录患者口腔、颌面、颈部等部位的检查结果。
辅助检查：如有必要，记录相关辅助检查结果，如X线片、CT等。
诊断：根据病史、体格检查和辅助检查结果，明确口腔疾病诊断。
治疗方案：针对诊断结果，制定相应的治疗方案。
预后：根据病情和治疗方案，预测患者预后。
病历记录者签名：记录者应签名以示负责。
病历修改记录：如有修改，需注明修改内容、时间及修改人签名。
病历书写应规范、准确、完整，便于临床医生了解患者病情，为治疗提供依据。
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