农村医疗行政复议申请书
发表时间：2024-11-07 17:32:38
来源：网友投稿
尊敬的农村医疗行政复议机关：
我是[申请人姓名]，因[具体医疗纠纷情况]与[医疗机构名称]发生医疗争议，特此申请行政复议。
[详细描述纠纷情况，包括就诊时间、诊断结果、治疗过程、费用情况等]
根据《中华人民共和国行政复议法》的相关规定，我要求对以下事项进行复议：
[具体要求，如撤销原医疗机构的诊断或治疗决定、重新进行诊断、退还医疗费用等]
[其他要求，如要求医疗机构承担相应责任、赔偿损失等]
我已按照法律规定提交了相关证据材料，包括但不限于病历资料、医疗费用单据、相关证明等。
我坚信通过行政复议，能够维护我的合法权益，消除医疗纠纷，实现公平公正。
特此申请请予以受理。
申请人：[申请人姓名]
联系电话：[联系电话]
申请日期：[申请日期]
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