保险待遇行政复议申请书
发表时间：2024-11-08 13:01:34
来源：网友投稿
保险待遇行政复议申请书
申请人：[姓名] 身份证号：[身份证号码] 联系电话：[电话号码] 住址：[详细地址]
被申请人：[保险公司名称] 地址：[保险公司地址]
申请事项： 请求撤销或变更被申请人作出的关于[具体待遇名称]的保险待遇决定。
事实与理由： 一、被申请人于[日期]作出的[具体待遇名称]保险待遇决定，认定事实不清，适用法律错误。 二、根据[相关法律法规]，申请人有权申请行政复议。 三、申请人已就上述事项向被申请人提出异议，但被申请人未予理睬。
请求：
依法撤销或变更被申请人作出的关于[具体待遇名称]的保险待遇决定。
依法承担相应的法律责任。
此致
[行政复议机关名称]
申请人：[姓名] [日期]
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