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工伤死亡受害方行政复议申请书

发表时间:2024-12-02 10:59:33 来源:网友投稿

工伤死亡受害方行政复议申请书

申请人:[受害方姓名] 身份证号:[身份证号码] 联系电话:[联系电话] 地址:[地址]

被申请人:[用人单位名称] 法定代表人:[法定代表人姓名] 联系电话:[联系电话] 地址:[用人单位地址]

申请事项:

请求撤销[具体行政行为名称],即[工伤认定决定书编号]中关于[申请人姓名]因工死亡认定不成立的决定。

事实与理由:

[申请人姓名]于[事故发生时间]在[事故发生地点]工作期间,因[事故原因]不幸遇难。

[申请人姓名]的死亡与工作存在直接因果关系,根据《中华人民共和国工伤保险条例》规定,应认定为工伤。

[用人单位名称]在[工伤认定决定书编号]中对[申请人姓名]的死亡认定不成立,违反了相关法律法规。

[申请人请求事项],以维护自身合法权益。

此致

[行政复议机关名称]

申请人:[申请人姓名] [申请日期]

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