工伤保险待遇行政起诉状
发表时间：2024-12-04 18:37:06
来源：网友投稿
工伤保险待遇行政起诉状
原告：[姓名]，[性别]，[年龄]，[身份证号码]，[住址] 被告：[工伤保险行政部门名称] 案由：请求判决被告依法支付原告工伤保险待遇
原告因在工作中受伤，经鉴定为[伤残等级]，根据《中华人民共和国工伤保险条例》及相关规定，原告有权获得工伤保险待遇。但被告至今未按规定支付原告的工伤保险待遇，包括但不限于医疗费、伤残津贴、护理费等。
为此原告特向贵院提起行政诉讼，请求贵院依法判决：
被告在本判决生效之日起十日内支付原告医疗费人民币[金额]元；
被告在本判决生效之日起十日内支付原告伤残津贴人民币[金额]元；
被告在本判决生效之日起十日内支付原告护理费人民币[金额]元；
被告承担本案诉讼费用。
特此起诉。
附：相关证据材料清单
工伤认定书
伤残等级鉴定书
医疗费用票据
有关工资收入证明
其他相关证据材料
原告签名：[签名] 日期：[日期]
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