临朐县农村合作医疗政策具体是怎样的

临朐县2012年新型农村合作医疗补偿方案

为进一步完善我县新型农村合作医疗工作，规范运行程序，确保参合农民最大受益，根据潍坊市卫生局《关于2012年潍坊市新型农村合作医疗补偿方案的指导意见》（潍卫农合[2012]3号）文件精神，在总结前几年新农合试点工作经验的基础上，结合医改任务目标及我县目前工作实际，经过认真调查研究，制定《临朐县2012年新型农村合作医疗补偿方案》如下：

一、筹资标准和统筹模式

2012年，农民个人缴费标准为60元，各级财政每人补助240元。统一实行住院统筹加门诊统筹模式。

二、转诊制度及结算程序

1、需住院的参合农民县内就诊，可以自愿选择定点医疗机构，不需要转诊。

2、需要到县外治疗的，县级医院开转诊证明，到县新农合审批。患急危重症来不及办理转诊手续直接到县外医院救治的，须在住院起3日内持急诊或危重症证明材料到指定的县级定点医院补办转诊手续。

3、转诊审批备案后，参合农民在省内各级新农合定点医疗机构住院，出院后凭定点医疗机构出具的出院结算证明、住院病历首页、费用清单汇总、医院住院收费发票及转诊审批表等材料回当地新合办进行报销。

4、外地居住、务工、上学参合农民的就医、补偿，按有关文件执行。

5、经转诊审批备案，参合农民在与我县联网的省、市级定点医疗机构住院，出院时由该医疗机构即时报销医药费用。

三、补偿标准

（一）门诊费用补偿

1、普通门诊费用补偿。不设起付线医药费用报销40%，每人每年封顶线100元。基本药物全部纳入报销范围。参合农民在实施基本药物制度的卫生院、定点村卫生室使用基本药物按50%补偿。

2、县、镇（街）定点医疗机构门诊发生的中药（不含中成药）和中医针灸、推拿、拔罐、刮痧等非药物非手术治疗费用，补偿比例为60%，封顶线为每人每年1000元。

3、门诊大病尿毒症透析、恶性肿瘤放疗，在县内定点医疗机构门诊就诊，医药费用补偿比例为80%。待潍坊市新农合门诊慢性病补偿管理办法出台后，门诊慢病按文件执行。

4、符合门诊急救补偿条件的，门诊急救费用报销起付线为500元，500元以上部分报销70%，补偿封顶线为每人次3000元。

（二）住院费用补偿

参合农民在一级及以上新农合定点医疗机构住院发生的可补偿费用，设定不同的起付线和补偿比例。523种基本药物全部纳入报销范围。住院应用中药补偿比例比普通住院用药提高10%；定点医疗机构住院病人针灸治疗项目的报销比例提高到90%。

1、镇卫生院：住院起付线100元，起付线以上部分报销80%，基本药物报销90%。

2、县级新农合定点医疗机构：住院起付线500元，501-5000元部分报销70%，5001-10000元部分报销75%，10001元以上部分报销80%。

3、正常转诊县外新农合定点医疗机构：起付线1000元，起付线以上部分报销比例为60%。一年内患同一种疾病连续转诊住院治疗的，只计算最高级别医院一次起付线。在县外居住、务工、上学的参合农民，在输入地定点医疗机构住院治疗的，凭有关材料按照转诊备案补偿比例予以报销。

4、对于未经转诊备案，在省内新农合定点医疗机构住院治疗的，按规定补偿比例的60%予以补偿；未经转诊备案省外就医和省内非定点医疗机构就医的不予补偿。

5、重大疾病取消起付线，政策范围内费用报销80%。待潍坊市新农合重大疾病补偿管理办法出台后按文件执行。

（三）其他费用补偿

1、住院分娩费用：参合孕产妇住院分娩实行定额补偿，每人次补偿300元。

2、婴儿发生的医药费用：筹资结束后参合孕产妇计划内生产的婴儿视为参合（不另缴费用），随母亲享受当年度参合农民的就诊补偿待遇，就诊时应提供其《出生医学证明》，及母亲身份证、农合证，报销补偿凭证写母亲姓名。

3、参合农民患精神病、结核病，在县内定点医疗机构就诊的，医药费用补偿按定点卫生院比例（起付线100元，报销80%）执行；在县外定点医疗机构住院治疗的，按县级定点医疗机构补偿比例（起付线500元，分段70%、75%、80%报销）执行。

（四）总封顶线为15万元，即参合农民当年内实际获得的医疗费用补偿金额累计不超过15万元。

四、报销时间

1、参合农民在县内定点医疗机构门诊治疗的，当日结算并办理报销手续；

2、在县内定点医疗机构及与我县联网的省、市级定点医疗机构住院治疗的，出院时即时报销，确因特殊情况不能报销的须经县新合办同意，并于出院后5日内办理报销手续；

3、因病转诊到县外医疗机构住院治疗的，出院后30日内办理报销手续。

五、其他有关补偿规定

所有外伤发生的门诊、住院费用不在补偿范围。其余新农合基金不予补偿的项目按《山东省新型农村合作医疗诊疗项目》排除。

新农合补偿使用报销凭证原件。

六、推行总额预付支付方式改革

为发挥新农合制度的控费作用，综合考虑医疗机构服务能力、服务人口、上年度费用总额、业务发展趋势、基本药物制度实施、一般诊疗费收取等因素，合理确定一、二级定点医疗机构年度基金预付总额。超出部分由定点医疗机构负责支付，结余部分可按一定比例结转下年度使用。