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分割工伤赔偿金起诉状

发表时间:2024-12-03 20:58:57 来源:网友投稿

工伤赔偿金分割起诉状应当包括以下内容:

基本信息:原告、被告的姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单位和住所等信息。

案件事实:简要描述事故发生的时间、地点、原因、经过及造成的伤害后果。

请求事项:明确要求被告支付的具体赔偿金额,如医疗费、误工费、护理费、伤残赔偿金等。

法律依据:引用《中华人民共和国侵权责任法》、《工伤保险条例》等相关法律规定。

证据材料:提供相关医疗诊断证明、劳动合同、工资单、证人证言等。

诉讼请求:请求法院判决被告支付工伤赔偿金。

例如:

原告:张三,男,30岁,汉族,工人,住XX市XX区XX路XX号。

被告:XX公司,住所地XX市XX区XX路XX号。

案件事实:张三于2021年3月15日在XX公司工作期间,因机器故障导致左手严重受伤。经医院诊断张三左手伤残六级。张三要求XX公司支付医疗费、误工费、护理费等共计人民币10万元。

请求事项:请求法院判决被告XX公司支付张三工伤赔偿金人民币10万元。

证据材料:医疗诊断证明、劳动合同、工资单、证人证言等。

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